Aanmelden

Home  >>  Aanmelden

Aanmelden

Op dit moment is ons aanmeldformulier wegens technische redenen niet beschikbaar. Wij verzoeken u vriendelijk onderstaande gegevens van uw kind per e-mail te verzenden naar: info@orthopedagogenpraktijkfocus.nl .

Benodigde gegevens van uw kind:

  • voornaam kind
  • leeftijd
  • woonplaats
  • reden van aanmelding en hulpvraag
  • voornaam ouder(s)
  • telefoonnummer ouder(s)

Binnen enkele werkdagen nemen wij telefonisch contact met u op om bovenstaande gegevens aan te vullen en de aanmelding in orde te maken.

Ivm vakantie is onze praktijk gesloten van maandag 5 augustus 2019 tot woensdag 21 augustus 2019. Aanmeldingen die in bovengenoemde vakantieperiode plaatsvinden, worden vanaf 21 augustus in behandeling genomen.

 

 

(Onderstaand aanmeldformulier tot nader bericht niet beschikbaar.)

Het aanmelden van uw kind kan via onderstaand aanmeldformulier. Wij verzoeken u vriendelijk deze volledig in te vullen met de gegevens van uw kind. U dient het adres in te vullen waarop het kind staat ingeschreven bij de gemeente. Na ontvangst van het formulier wordt u door ons teruggebeld en wordt samen met u een intakegesprek gepland.

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Geboorteplaats

Straat en huisnummer

Plaats

Telefoonnummer

E-mail

Huisarts

BSN nummer

Zorgverzekeraar

Nummer ID/Paspoort

Reden van aanmelding en klacht(en)

Hulpvraag

Tijdstippen waarop wij de gezaghebbende ouder kunnen bereiken.

captcha